Nom

First Name

Last Name

Date de Naissance

(jj/mm/aaaa)

Courriel Électronique

Raison de votre visite/Blessure

Décrivez votre problème incluant où les symptômes se situent, date de début et progression depuis (mieux, pareil, pire).

Condition Cutanée

Éruption Cutanée

Échymose Facilement

Infection Cutanée

Maladie Cutanée Contagieuse

Allergie Cutanée

Autre

Aucun

Tête/Cou

Déficit Visuel

Trouble D'audition

Appareil Auditif

Trouble de Parole

Problème de Sinus

Problème de Mâchoir

Maux de Tête/Migraine

Autre

Aucun

Respiratoire

Asthme

Bronchite

Toux Chronique

Emphysème

Difficulté à respirer

À court de souffle

Fumeur

Autre

Aucun

Condition Infectueuse

Herpès / MTS

Tuberculose (TB)

Hépatite

VIH / SIDA

Autre

Aucun

Passé chirurgical, fractures ou accidents

Description et dates pertinents

Enceinte?

Date d'accouchement prévu

Médicaments

Veuillez énumérer tous médicaments, remèdes naturels, les suppléments, etc.

Travail

Fournir une description de votre travail (ex: ordinateur, lever des objets lourds, période prolongé debout/assise, se pencher souvent, etc.)

Activités de la vie quotidienne

Description des sports, des loisirs et / ou des activités sociales.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Je, soussigné (e), consente volontairement au physiothérapeute («PT») et à Lalonde Physio (la «Clinique») de fournir des services de physiothérapie (le «Traitement»), maintenant et de façon continue, L'étendue de la pratique de PT telle que définie par le Collège des physiothérapeutes de l'Ontario, y compris, sans s'y limiter, à l'évaluation, les examens et les techniques recommandés par le PT. Je consens à exposer la partie de mon corps en question dans la mesure nécessaire pour fournir le traitement tout en considérant mon confort, ma sécurité et ma vie privée comme demandé par moi. Je comprends qu'à tout moment je peux retirer mon consentement au traitement en informant le PT avec des mots à cet effet, puis le traitement sera arrêté.

RISQUES ASSOCIÉS

Je consente au fait que des risques possibles pour moi existent pendant le traitement.

DIVULGATION DE L'HISTOIRE MÉDICALE

Je conviens que j'ai le devoir de divulguer pleinement au PT et à la clinique toutes les conditions médicales qui me concernent, que je considère ou non ces conditions médicales pertinentes à mon traitement. Je conviens en outre qu'il est de ma responsabilité de tenir le PT mis à jour et informé de mon état de santé. Je déclare que les renseignements que j'ai fournis dans le formulaire ci-dessus sont exacts.

DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Je comprends qu'il peut être souhaitable de temps à autre que le PT et la clinique coordonnent mes soins de santé avec d'autres, y compris, mais sans s'y limiter, au personnel de la clinique, les médecins, les autres fournisseurs de soins de santé, les gestionnaires de cas et les experts en sinistres («Autre Fournisseur»), qui donne lieu à la divulgation de mes renseignements personnels (tels que définis dans la Loi sur la protection des renseignements personnels- ''Loi''). Je consens à ce que le PT et la clinique divulguent mes renseignements personnels à ''Autres Fournisseurs'', conformément à la ''Loi'''. Je consens à l'accès partagé entre le PT et le personnel de la clinique à mes renseignements personnels. Je conviens que je dois retirer expressément le consentement de la divulgation de mes renseignements personnels en fournissant un avis de 2 jours ouvrables au retrait du consentement écrit au PT et à la clinique.

AVIS D'ANNULATION

Votre temps de rendez-vous est réservé pour vous. S'il vous plaît comprendre qu'un rendez-vous manqué ou une annulation tardive prive un autre patient d'accéder à nos services. Un avis de 24 heures serait apprécié.