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*Nouveau Patient: Si vous êtes un nouveau patient, vous avez la tâche additionnel de compléter le formulaire médical ci-dessous:

Nom *
Nom
(jj/mm/aaaa)
Décrivez votre problème incluant où les symptômes se situent, date de début et progression depuis (mieux, pareil, pire).
Condition Cutanée *
Tête/Cou *
Respiratoire *
Cardiovasculaire *
Condition Infectueuse *
Autres Conditions *
Description et dates pertinents
Date d'accouchement prévu
Veuillez énumérer tous médicaments, remèdes naturels, les suppléments, etc.
Fournir une description de votre travail (ex: ordinateur, lever des objets lourds, période prolongé debout/assise, se pencher souvent, etc.)
Description des sports, des loisirs et / ou des activités sociales.
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ *
RISQUES ASSOCIÉS *
DIVULGATION DE L'HISTOIRE MÉDICALE *
DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS *
AVIS D'ANNULATION *